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发表于 2010-11-1 07:57:53
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义诊小组中医诊断讲课2
主讲:厌芳尊
今天我们接着讲中医诊断。
第一大问题 首先要讲下病、症、证的关系。
诊断可以说一辈子就是三个字:病、症、证。症也叫做症状。实际上我们现在又把它分为两部分。一部分叫症状,一部分叫体征。“症”字中医历来就有。而 “证”字中医历来也有。但是把它称为症状、体征,这就是结合了西医才这样提的。“症状”我们一般给他下的定义是病人主观体会的痛苦或者不适。病人自己能够体会到的,头晕、耳鸣、恶心、胸闷,像这些,只有病人才能体会到。体征是讲的医生(当然病人自己也可以发现的)可以发现的异常的改变,比如说舌苔黄,脉数,脉涩,面色苍白等等。医生、病人、其他的人都可以发现的,这种病理改变叫做体征。由于有的症状,有的表现,它既是病人自觉的感觉,也是别人能看到的。所以我们又把症状和体征笼统的合在一起。比如说咳嗽,咳嗽是自己的一种感觉吧?但是别人也知道他咳嗽,别人也看到了。那这个咳嗽究竟是症状还是体征呢?这个咳嗽实际既可以是症状,也可以是体征。因此我们在症状和体征上,不严格的区分。笼统的称为症状,简称为症。这些症状、体征,这个症,它只是疾病的现象。不是本质,是现象!头晕,它是什么问题?光是一个头晕,什么东西也说明不了。只知道病在头上面。胸闷、胸部有病,不知道什么问题。所以,它是一个现象,不是本质。但是,这个病状是病症的一种客观反映,是辨病、辨证的主要依据。三句话,第一个是现象,第二个是客观反映,第三个是依据。症,在这里就是这样一个意思。
什么是证呢?实际上古代这个证和现在的症,这两个证(症)都是没有严格区别的。这里就不详述了。已经讲过,证是讲疾病中机体动态反应的阶段性病理本质。病和证不同的地方,证是讲的机体的一种整体反映状态,一个阶段的,当前这个阶段存在一个什么反映状态,全身是个什么反映状态。它是由病位和病性等证素决定的。这个地方出来一个新的概念“证素”。这个概念是2003.02.28确定下来的新的概念。什么是证素呢?就是讲的病位和病性。心、肝、脾、肺、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱。这是病位。气虚、血虚、阴虚、阳虚、气滞、血瘀、痰、饮、风、寒、暑、湿、燥、火,这是病性。这些病位和病性,它是构成证的要素。我们说肝胆湿热证,由病位的肝和胆,病性的湿和热,所以肝、胆、湿、热这四个证素构成了一个证明。那么,膀胱湿热是膀胱的病位加上湿、热。小肠湿热是小肠的病位加上湿、热,它都是构成证的基本要素。所以叫做证素。所以证素就是构成证的基本要素。就像我们的物质,各种物质是由什么东西构成的?从化学上来说就是各种元素构成的。我们现在辨证的这个素,就叫做证素,就是病位和病性,是当前阶段的一种病历本质。那么病是什么呢?之前讲过是对疾病全过程的特点与规律所作的概括。
病和证,一个是当前阶段的,一个是全过程的。一个是讲的当前阶段的病位、病性。一个讲的它的特点和规律。它们的角度不一样!因此,病里面,一个病存在着若干个证,一个证可以见于若干种病。因此就有同病异治、异病同治。病同证不同,或者是证同病不同。有这样的不同概念。而所讲的广义的疾病,实际上就包括了症、病、证,都包括在内。这是咱们讲的第一大问题。
第二大问题,诊断的原理。
中医为什么能诊出疾病来?为什么能辨出病情来?中医诊断的原理,它的理论基础,是建立在人是一个有机的整体。有机体的各个部分是相互作用的,疾病的过程里面存在着因果的关系。痰饮停滞,可以导致气滞。气滞以后又可以导致血瘀。血瘀以后又可以导致阳虚。它也可以有一个因果的这样的过程。局部和整体的病理是相关的,是建立在这么一些整体理论基础上的。所以我们讲中医诊断学,它有基本理论,这些都是属于它的基本理论。人是个有机的整体。各种病因、邪正之间是相互作用的。疾病的过程存在着因果的转化、因果的关系。局部和整体是不可分割的。是这样的一个基本理论。
要讲清中医诊断的原理,最典型的、最有代表性的,是《素问.阴阳应象大论》里面的这段话,“以我知彼,以表知里,以观过与不及之理,见微得过,用之不殆”它代表了中医的诊断基本原理。为什么说“以我知彼”,就是毛主席讲的“知己知彼”的意思。“以表知里”,从外面可以推测到内部。“以观过与不及之理”,看这个是超过了还是正常的,观察它是正常的,是超过了的,还是亏虚了的,超过、不及。“见微得过”见一些微细的变化,能够知道它出现什么问题。“用之不殆”,至于用这种方法去分析,认识疾病,是不会有错的。那么这段话,实际上是把我们中医诊断学,大家都熟悉,中医诊断学有三大原理。一个是从外揣内,以表知里也是从外揣内。“见微得过”,也是“见微知著”。“观过与不及”是不是要进行对比?揆度奇恒。从外揣内、见微知著、揆度奇恒。是这三句话。这三句话就包括了刚才的这三个意思。最有典型的就是这三句。把它具体分解来说,是三个意思。
一个就是司外揣内,就是从外面知道内面。“司外”是通过观察外部的病理现象,叫做司外。揣内就是推测内脏的病理变化。通过外部的病理现象来推测内脏的病理变化。从外可以知道内。当然,反过来我们说,知道了内部有什么病理变化后,也可以解释为什么出现这症状。比如,我知道这病人有肾虚。肾虚他为什么会出现耳鸣呢?当然就可以解释这个症状了。肾虚为什么会出现腰痛呢?(肾虚出现耳鸣的原因:肾气开窍于耳,肾气出现问题,就会耳鸣肾气主管骨骼,肾气出现问题,腰痛是必然现象。)
所以,可以解释就是知其内就可以解释它显现于外部的症状,知道了外部的症状,就可以推测他内部得了什么疾病。简单来说,就是从外面可以测知内部,而内部有病变的时候可以显现于外。这样一个过程就相当于我们现在讲的,一种控制论上叫做“黑箱”的理论。这些话古代也有说法,《灵枢.本脏》上面讲“司其外应,以知其内脏,则知所病矣”。《丹溪心法》上面讲“欲知其内者,当以观乎外”,知道他内部有什么问题,要观察他的外部。“诊于外者,斯以知其内”,你诊察他的外部,目的就是为了知道他内部有什么变化。为什么呢?“该有诸内者必形诸外”,内部有什么变化必然会从外面表现出来。
要对这个“黑箱”来做下适当的解释,实际上黑箱是控制论上面的一个说法。严格的说,中医不是“黑箱”,也不是“白箱”,可以说是个“灰箱”,“白箱”的意思是清清楚楚把这个箱子打开来看里面放了什么东西。“黑箱”是关着的这个箱子,你只能猜里面放的什么东西。但,中医诊病当然不是完全的“黑箱”,也不是完全的“白箱”。它应该是“灰箱”,灰箱理论的意思就是如果直接打开黑箱,那我们解剖的方法,里面是不是胆囊发炎啊?是不是胆囊里面有石头啊?打开了,剖腹探查。这就是打开黑箱的办法。这种打开黑箱的办法知道用白箱的办法有好处。有什么好处呢?就可以一目了然,非常清楚。但是,一打开的时候,他的生理状态,正常状态或者说病人就遭到了破坏,就要受到很大的痛苦。内部结构就遭到了破坏了。所以,其实灰箱就是指的这个过程的推理,结合了黑箱和白箱。不诊断看不到真想,但诊断后就变白了。还有些东西是打不开的,比如我们讲地震,为什么会地震呢?打开地球看里面发生了什么问题。打不开,那我们只能够从外部去推测。我们的头,大脑出了什么问题,都给他打
第二个原理,叫做见微知著,通过微小的变化,而测知整体的情况。还只看到一点点变化,还没有酿成大祸,没有出现全身性的整体变化,之所以由微小的变化来推测可能会有什么问题。是由于人体是个有机的整体。内部的脏器和我们体表,和我们的官窍、组织是相互联系的。肾有病,它可以反映到耳朵上面来,肝有病,可以反映到眼睛上面来。所以我们通过这微小部位,微小的变化来推测。中医用了很多的,比如面部分候,把一个面部分候为各个部位,从头面一直到心肝脾肺肾,都在面部可以看得出来。这就是典型的见微知著。比如说你的这个耳朵,就像一个倒置的胎儿,通过耳朵就可以看看整个人体的情况怎么样,测知人体的情况。舌子方面,把舌子分为舌中、舌根、舌边、舌尖,分候五脏。眼睛的五轮也是。还有现在的一种叫做生物全息现象。这个实际上是根据摄影上面有一个全息摄影术,把这个相片剪成很碎很碎以后,每个小块的相片里面,都可以洗出一个整体的相片来,叫做全息摄影。国内有个人叫张颖清,他创了全息的生物全息论。他举了很多例子。一棵树,或者一个树叶子,这个树叶的形状和整个树的形状,基本相同。斑马的斑纹,每一个都是相同的。它可以代表整体的全部情况。这就是生物全息论。那么,刚才讲到的中医的很多诊法,一个眼睛上面可以包括整个全身的信息。一个寸口诊脉,寸、关、尺三部九侯,就可以反映全身的疾病,这就是一种生物全息的现象。也有的叫做缩影理论。实际上关于这个的理论有很多了。现在的DNA基因克隆,其实也是全息。一个细胞就可以克隆出一个个动物来。一个里面,包括了整个生物信息。所以,中医讲的这些为什么一个舌诊能够看出全身的病呢?眼睛为什么能看出它身上的病呢?应该说,它的原理就是一种生物全息的原理。
第三个是以常衡变。以常衡变,是根据《内经.素问.玉机真脏论》里的“五色脉变,揆度奇恒”。揆,是讲的推测、揣度、估量、猜测、推测,都是讲的度量,来推测它的正常不正常。奇恒,奇,就是讲的不正常,恒是讲的正常。就是比较下这个人正常不正常。这是中医诊断中的一个原理。就是根据这样比较出来的。并没有一个“金标准”,不像西医的一个血压,做化验的时候拿一个成份,钠离子、钙离子多少毫克等等,并没有这么一个精确的数量。而就是互相比较。揆度,就是在比较。在人是正常的基础上,发现太过、不及的异常变化,从而认识事物的本质和变动的程度。比如我们讲望神,中医特别强调望神。生理的神。得神是多少啊?怎么衡量 |
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